Приложение N 2. Перечень документов, необходимых для назначения единовременной компенсации за вред здоровью

Приложение N 2
к заявлению

Перечень
документов, необходимых для назначения единовременной компенсации за вред здоровью

Перечень представленных документов	Количество документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
Перечень документов, обязанность по предоставлению которых возложена на заявителя
заявление о назначении компенсации и согласие на обработку персональных данных
документ, удостоверяющий личность заявителя
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки (с предъявлением оригинала);
копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы (далее по тексту - бюро МСЭ), подтверждающей факт установления инвалидности (с предъявлением оригинала)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы

гр. ______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял: ФИО специалиста телефон
	Дата приема заявления и документов	Подпись специалиста

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы

гр. ______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял: ФИО специалиста телефон
	Дата приема заявления и документов	Подпись специалиста

Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"		"		20 года
					(подпись заявителя)

Перечень документов (сведений), подлежащих межведомственному запросу в случае, если они не будут представлены заявителем самостоятельно	Количество документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
Документ, подтверждающий место жительства заявителя на территории Ивановской области

"_____" ___________ 20 года

_________________

(подпись заявителя)

Полный комплект документов, необходимых для принятия решения о назначении компенсационных выплат сформирован:

"______ "___________ 20 года

____________________

(подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Напоминаем, что при возникновении обстоятельств, влекущих прекращение предоставление государственной услуги (изменение места жительства, утрата получателем статуса, снятие группы инвалидности, смене паспорта, номера счета в кредитной организации и других обстоятельствах, влекущих прекращение права на выплату или влияющих на ее размер), обязан в течение 10 дней с момента возникновения указанных обстоятельств сообщить о них в органы социальной защиты населения по месту жительства.

"		"		20 года
					(подпись заявителя)