Приложение 13. Заявление о выплате компенсационной выплаты, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни

Приложение 13
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате компенсационной выплаты, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни

Я, _________________________________________________________________________ ____

дата рождения __________________________________________________________________

место жительства ________________________________________________________________

гражданство _____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________________

серия

N

когда и кем выдан

номер телефона _________________________________________________________________,

Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина _____________________________________________ дата рождения , _______________________________________________________________________ место жительства , _____________________________________________________________________ гражданство , __________________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ______________________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона __________________________________________, от имени подопечного:

1. прошу выплатить компенсационную выплату ______________________________________

назначенную гражданину ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество умершего получателя)

умершему _________________, зарегистрированному на момент смерти по адресу _________________________________________________________________________ _____________

и не полученную им при жизни, за период с _________________________________________

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление и документы на предоставление компенсационной выплаты, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни от гр. ____________________________________________

поступившие _________________________________________________________________________ __

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

2. Информирую, что, кроме того, совместно с умершим гр. _____________________________ на момент его смерти были зарегистрированы:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Контактный телефон

Сведения о нетрудоспособных иждивенцах умершего, проживающих по другому адресу:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства	Контактный телефон

3. Для назначения выплаты представляю документы согласно приложению к заявлению.

4. Прошу денежные средства перечислить: ________________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

5. Уведомление о принятом решении прошу _______________________________________

(выдать на руки, направить почтовым отравлением, по электронной почте)

6. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"		"		20 года
					(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20 ____ г. исх. N __________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------

(линия отреза)