Приложение 3. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

_________________________________

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N
на предоставление государственной услуги "Организация предоставления компенсационных выплат (ежемесячных, ежегодных, единовременных) гражданам, пострадавшим вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, гражданам Российской Федерации, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии на производственном объединении "Маяк", гражданам из подразделений особого риска, гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"

1. Я, ________________________________________________________________

дата рождения _______________________________________________________

место жительства _____________________________________________________

гражданство _________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность

серия

N

когда и кем выдан

номер телефона _________________________________,

СНИЛС ___________________________________

Заполняется в случае недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина _____________________________________________ дата рождения ,__________________________________________________________________ место жительства ,________________________________________________________________ гражданство ,____________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _______________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона ___________________________, СНИЛС _______________________________________ от имени подопечного:

Прошу предоставить компенсационную выплату: (нужное отметить).

назначить

получаю

- ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда (без установления инвалидности)

- единовременную компенсацию за вред здоровью

- ежемесячную денежную компенсацию на приобретение продовольственных товаров

- ежегодную компенсацию за вред здоровью

- ежегодную компенсацию на оздоровление

- ежегодную компенсацию (детям, потерявшим кормильца)

- ежемесячную компенсацию за потерю кормильца (нетрудоспособным членам семьи, бывшим на его иждивении, детям) (нужное подчеркнуть)

- единовременную компенсацию за потерю кормильца, родителям

- пособие на погребение

- ежемесячную денежную компенсацию на питание детям в дошкольных образовательных организациях, специализированных детских учреждениях лечебного и санаторного типа; - ежемесячную компенсацию на питание детям, обучающимся по образовательным программам начального общего, основного общего или среднего общего образования, если они не посещают организацию, осуществляющую образовательную деятельность, по медицинским показаниям; - ежемесячную компенсацию на питание на питание детям, обучающимся по образовательным программам дошкольного образования, если они не посещают организацию, осуществляющую образовательную деятельность, по медицинским показаниям.

- оплату дополнительного оплачиваемого отпуска продолжительностью 14 календарных дней

- единовременное пособие в связи с переездом на новое место жительство на каждого переселяющегося члена семьи, компенсацию стоимости проезда, расходов по перевозке имущества железнодорожным, водным, автомобильным и авиационным (в случае, если нет другого) транспортом, кроме случаев, когда транспортное средство предоставляется бесплатно, дополнительная оплата стоимости услуг по погрузке и разгрузке имущества (нетрудоспособным гражданам, многодетным семьям, матерям-одиночкам и одиноким женщинам) (нужное подчеркнуть)

- оплата сохраненного среднего заработка на период обучения новым профессиям (специальностям) при отсутствии возможности первоочередного трудоустройства на новом месте жительства в соответствии с профессией и квалификацией; оплата сохраненного среднего заработка после прибытия на новое место жительства на период трудоустройства, но не более чем на 4 месяца (нужное подчеркнуть)

- ежемесячную денежную компенсацию гражданам, проживавшим в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и получившим накопленную эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр)

Я, являюсь:

____________________________________________________________________ ______________

(указать статус получателя согласно удостоверению, дающего право на меры социальной поддержки)

____________________________________________________________________ ______________

Сообщаю, что работаю (служу), не работаю (не служу), являюсь (не являюсь) получателем пенсии _____________________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ______________

(указать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение)

Ранее компенсационные выплаты получал (не получал) _________________________________________________________________________ ___________

(указать период и место получения)

3. Представляю документы согласно, приложениям:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Денежные средства перечислять:_____________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ _______

(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или кредитной организации или номер почтового отделения)

4. Уведомление о принятом решении прошу

____________________________________________________________________ ______

(выдать на руки, направить почтовым отравлением)

5. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Со статьей 159.2 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен.

6. Обязуюсь в течение 10 дней в органы, осуществляющие предоставление компенсации по месту жительства, сообщить при возникновении обстоятельств, влияющих на предоставление компенсации: смена места жительства; установление факта недостоверных сведений, предоставленных для предоставления компенсации, истечение срока, на который была установлена инвалидность, утрата статуса и другие.

7. Даю согласие территориальному органу Департамента социальной защиты населения Ивановской области, филиалу областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного, несовершеннолетних членов моей семьи (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу в Департамент социальной защиты населения Ивановской области), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне государственной услуги.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

8. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение компенсационных выплат сведения обо мне, о подопечном (нужное подчеркнуть), будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, Министерству труда и социальной защиты РФ, Федеральной службе по труду и занятости, Министерству финансов РФ, Министерству внутренних дел РФ, в Единую государственную информационную систему социального обеспечения и другие в целях получения необходимой информации для реализации права на государственную услугу.

"		"		20 года
					(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20 ____ г. исх. N __________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------

(линия отреза)

Получатель выплаты при возникновении обстоятельств, влекущих прекращение предоставление государственной услуги (изменение места жительства, утрата получателем статуса, снятие группы инвалидности, смене паспорта, номера счета в кредитной организации и других обстоятельствах, влекущих прекращение права на выплату или влияющих на ее размер), обязан в течение 10 дней с момента возникновения указанных обстоятельств сообщить о них в органы социальной защиты населения по месту жительства.

Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"		"		20 года
					(подпись заявителя)