Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 17 мая 2018 г. N 19 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Организация предоставления компенсационных выплат (ежемесячных, ежегодных, единовременных) гражданам, пострадавшим вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, гражданам Российской Федерации, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии на п/о "Маяк", гражданам из подразделений особого риска, гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Административный регламент предоставления государственной услуги "Организация предоставления компенсационных выплат (ежемесячных, ежегодных, единовременных) гражданам, пострадавшим вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, гражданам Российской Федерации, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии на п/о "Маяк", гражданам из подразделений особого риска, гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"
- Приложение 14. Заявление на изменение выплатных реквизитов
Приложение 14. Заявление на изменение выплатных реквизитов
Приложение 14
к Административному регламенту
В территориальный орган
социальной защиты населения
___________________________
___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на изменение выплатных реквизитов
Я, _________________________________________________________________________ ____
дата рождения __________________________________________________________________
место жительства ________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность _______________________________________________
|
серия |
|
N |
|
когда и кем выдан |
|
номер телефона __________________________________________________________________
Прошу компенсационную выплату ___________________________________________________
(Указать наименование компенсационной выплаты и статус получателя)
____________________________________________________________________ ____________
перечислять _____________________________________________________________________
(указать наименование кредитной организации и номер счета )
|
" |
|
" |
|
20 года |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись заявителя) |
|
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
|
Расписка о приеме документов получена |
Подпись заявителя |
|
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20____ г. исх. N __________ |
Подпись специалиста |
-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------
(линия отреза)
|
Штамп (реквизиты ТО СЗН) |
Расписка о приеме документов
Заявление на изменение выплатных реквизитов на предоставление компенсационной выплаты гр. _______________________________________________________________ поступившее _________________________________________________________________________ __
(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)
|
Принял специалист: _______________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________ | ||
|
Дата приема заявления и документов |
Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан |
Подпись специалиста |
|
|
|
|