Приложение 1. Заявление на согласование проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Верхнеландеховского муниципального района

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проектной документации
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения,
расположенного на территории
Верхнеландеховского муниципального района"

Начальнику отдела культуры,

молодежной политики и спорта

администрации Верхнеландеховского

муниципального района

"____" ___________ 201 __ г. N _____

_________________________________

адрес от _______________________

(наименование юридического лица с

указанием его организационно-правовой

формы или фамилия, имя, отчество

- для физического лица)

Адрес (местонахождение) заявителя:

__________________________

(улица, дом, корпус, строение)

__________________________

(республика, область, район, город

федерального значения, автономная

область, край, индекс)

__________________________

(адрес электронной почты *(1))

__________________________

(контактный телефон)

Заявление *(2)
на согласование проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Верхнеландеховского муниципального района

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, местного (муниципального) значения, расположенного на территории Верхнеландеховского муниципального района:

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область,край ,индекс)

(город)

улица

д.

корп./стр.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки *(3)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение: *(4)

проектная документация по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на

л.

положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на

л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)