Приложение N 2. Заявление о приеме ребенка в образовательное учреждение

Приложение N 2
к административному регламенту"Реализация общедоступного и бесплатного
начального общего, основного общего,
среднего общего образования по основным
общеобразовательным программам"

Директору

________________________________________

указать наименование ОУ *

_________________________________________________

ФИО директора *

________________________________________

ФИО родителя, законного представителя *

проживающего по адресу *:

___________________________________________

место работы родителя (законного представителя) *

________________________________________

контактный телефон * ______________________

Заявление

Прошу зачислить ______________________________________ __________________________

сына, дочь (указать степень родства по отношению к Заявителю) * дата рождения *

проживающей по адресу: _____________________ в ______________________ _______ класс,

указать место жительства ребенка * указать наименование ОУ *

____________________________________________________________________ ______

указать специализацию класса обучения (требуется при поступлении в специальные (коррекционные) классы) *

с ___________

(дата) *

Сведения о родителях:

Мать *: Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Место работы, должность, телефон * _________________________________________________

Отец *: Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Место работы, должность, телефон * __________________________________________________

Приложение:

1. Копия свидетельства о рождении ребенка;

2. Справка о состоянии здоровья ребенка;

3. Справка о месте проживания ребенка.

"____" ______ 20___ г.

_______________ подпись

________________________ расшифровка

Согласен на включение в единую базу данных, нуждающихся в устройстве детей в ОУ, и обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (изменение), использование, уничтожение) своей фамилии, имени, отчества, адреса места жительства, места работы, оснований на внеочередное и первоочередное право получения направления в ОУ, фамилии, имени, отчества, даты рождения и адреса местожительства моего несовершеннолетнего ребенка.

Срок действия данного соглашения: до непосредственного предоставления муниципальной услуги, после чего персональные данные подлежат уничтожению из единой базы данных граждан, нуждающихся в устройстве детей в ОУ.

Документ, удостоверяющий личность серия номер *

_____________________

_______________

_______________

серия номер * _________________________________ дата выдачи

орган выдавший документ _____________________________________________________

__________________ дата

_______________ подпись

____________________________ расшифровка

Согласие получил *

_________________ Ф.И.О. оператора

________________ должность

________________________________ адрес оператора

______________

* Обязательно для заполнения