Приложение N 4. Заявление о переводе ребёнка на режим обучения на дому

Приложение N 4
к административному регламенту
"Реализация общедоступного
и бесплатного начального общего,
основного общего, среднего общего
образования по основным
общеобразовательным программам"

Директору

_________________________________________

указать наименование ОУ *

__________________________________________

ФИО директора*

_________________________________________

ФИО родителя, законного представителя *

проживающего по адресу *:

____________________________________________

место работы родителя (законного представителя) *

________________________________________

контактный телефон * __________________________

Заявление

Прошу перевести моего ребенка (сына, дочь)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество) *

____________________________________________________________________ ______

(дата рождения) *

____________________________________________________________________ ______

(место проживания) *

____________________________________________________________________ ______

на режим индивидуального обучения на дому.

Окончил(а) __________________ классов *

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(название ОУ *)

Сведения о родителях:

Мать *: Ф.И.О.

____________________________________________________________________ ______

Место работы,

должность телефон *

____________________________________________________________________ ______

Отец *: Ф.И.О.

____________________________________________________________________ ______

Место работы, должность,

телефон * _________________________________________________________________________

"____ "______20____г

_______________ подпись

________________________ расшифровка

______________

* Обязательно для заполнения