Приложение N 1 к Административному регламенту

Приложение N 1
к Административному регламентупо предоставлению муниципальной
услуги "Предварительное
согласование предоставления
земельного участка"

Главе Южского муниципального района

от _______________________________________

(ФИО физического лица, полное наименование

юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Паспорт серия _____________ N ____________

выдан ___________________________________

_________________________________________

_________________________________________

эл. почта (при наличии) ____________________

телефон ________________________________

Заявление

В целях _________________________________________________________________________ _

На основании _____________________________________________________________________

(указываются основания предоставления земельного участка без проведения торгов)

прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (земельных участков) и утвердить схему расположения земельного участка (земельных участков) на кадастровом плане территории:

местоположение __________________________________________________________________

(указывается адрес или описание местоположения земельного участка)

площадью _________________ кв. м,

(указывается ориентировочная площадь)

кадастровый номер (при наличии) ___________________________________________________

вид права * ______________________________ реквизиты решения ** _____________________.

Приложения:

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

* - вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав;

** - реквизиты решения:

4. об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом;

5. об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд;

6. об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления Администрацией Южского муниципального района (далее - Администрация) муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Администрация вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____"

___________

20____ г.

Подпись

___________

____________