Приложение N 7.Заявка на согласование маршрута перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

Приложение N 7
к административному регламенту
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам тяжеловесного и (или)

крупногабаритного транспортного
средства в случае, если маршрут
указанного транспортного средства
проходит по автомобильным дорогам
местного значения в границах
Южского муниципального района
и не проходит по автомобильным
дорогам федерального, регионального
или межмуниципального значения,
участкам таких автомобильных дорог"

____________________________________________________________________ ______

(наименование органа, уполномоченного на согласование маршрута)

Заявка
на согласование маршрута перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

Маршрут движения (участок маршрута)

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза

Вид перевозки

Вид необходимого разрешения

На срок

с

, по

На количество поездок

Категория груза

Характеристика груза:

Наименование

Габариты

Вес

Параметры автопоезда:

Марка(и) и модель(и) тягача(ей)

Регистрационный номер

Марка(и) и модель(и) прицепа(ов)

Регистрационный номер

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

-

Количество осей

Полная масса с грузом (т)

Масса порожнего тягача (т)

Масса порожнего прицепа (т)

Габариты автопоезда:

Длина(м)

Ширина (м)

Высота (м)

Радиус поворота с грузом (м)

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда (км/час)

Подпись должностного лица:

(Должность)

(Подпись)

(Ф.И.О.)