Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам тяжеловесного и (или)

крупногабаритного транспортного
средства в случае, если маршрут
указанного транспортного средства
проходит по автомобильным дорогам
местного значения в границах
Южского муниципального района
и не проходит по автомобильным
дорогам федерального, регионального
или межмуниципального значения,
участкам таких автомобильных дорог"

В Управление ЖКХ Администрации

Южского муниципального района,

ул. Пушкина, д. 1, г. Южа, 155630

Заявление
на выдачу разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Прошу оформить разрешение для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку __________________________________ груза.

Для оформления разрешения сообщаю(-ем) следующие сведения:

1. Наименование заявителя (фамилия, имя, отчество, паспортные данные - для физического лица, в т.ч. индивидуального предпринимателя; полное наименование и организационная форма - для юридического лица):

____________________________________________________________________ ______

2. Местонахождение заявителя (юридический адрес/почтовый адрес):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

3. Телефон/факс заявителя:

____________________________________________________________________ ______

4. Адрес электронной почты заявителя <1>:

____________________________________________________________________ ______

4. Банковские реквизиты:

____________________________________________________________________ ______

Расчетный счет N _________________ БИК _____________ К/с ________________

ИНН _________________ ОКАТО _________________ КПП ____________________

5. Маршрут движения <2>:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

7. Вид необходимого разрешения: ___________________________________________

разовое - на __________ перевозок по маршруту с ____________ по __________,

на определенный срок - на _______ перевозок по маршруту с _________ по ________

8. Сведения о грузе:

8.1. Категория груза:

____________________________________________________________________ ______

8.2. Наименование, габариты, масса:

____________________________________________________________________ ______

9. Параметры автопоезда:

9.1. Состав (марка, модель транспортного средства и прицепа,

регистрационный номер):

____________________________________________________________________ ______

9.2. Полная масса с грузом: __________ т, в т.ч. масса тягача _________ т, масса

прицепа (полуприцепа) __________ т

9.3. Расстояние между осями: ____ 1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8

9.4. Нагрузки на оси____ 1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8

9.5. Габариты: длина ______ м, ширина ______ м, высота _____ м, радиус поворота с грузом

_______ м

9.6. Предполагаемая скорость движения автопоезда: __________ км/ч

9.7. Вид сопровождения <3>:

____________________________________________________________________ ______

10. Схема автопоезда <4>:

11. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Даю/даем согласие на обработку моих/наших персональных данных администрацией Южского муниципального района в целях выдачи разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза.

____________________________________________________________________ ______

(должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление)

____________________________________________________________________ ______

(дата подписания заявления)

<1> Адрес электронной почты заявителя указывается при его наличии.

<2> При описании маршрута движения последовательно указываются названия улиц, через которые проходит маршрут.

<3> Указываются марка, модель, регистрационный знак транспортного средства.

<4> Подлежит обязательному заполнению для транспортных средств, общая масса которых свыше 38 т или максимальная нагрузка на ось свыше 10 т, с изображением в схеме автопоезда всех участвующих в перевозке транспортных средств, количества осей и колес на них, взаимного расположения колес и осей, распределения нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом неравномерного распределения нагрузки по длине оси.