Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации городского
округа Кинешма
от 29.06.2018 N 839п

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Акт
проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт ___________________

"____" ___________ 20___ г.

(город, поселок, село, деревня и другие)

Комиссия в составе: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

проверила жилищные условия гр. ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________, проживающего в доме N ___________________,

корпус N ___________, кв. N ___________, ул. _______________________________________,

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме _____________________________________________

(муниципального образования,

____________________________________________________________________ ___________

ведомства, жилищно-строительного кооператива, на праве собственности)

общей площадью ____________ кв. м состоит из _________ комнат жилой площадью

___________ кв. метров. Размер каждой комнаты ____________________________________

кв. метров. Комнаты __________________________________________ на ________________

(смежные, изолированные)

этаже в _____________ этажном доме.

Дом _________________________________________________________________________ __.

(каменный, крупноблочный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты _______________________________________________________________________.

(сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира ______________________________________________________________________.

(отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): _______________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное,

____________________________________________________________________ ___________.

печное), ванна, лифт, телефон)

3. __________________________________________________ наниматель жилого помещения,

(фамилия, имя, отчество)

член жилищно-строительного кооператива, собственник жилого помещения, дома

(нужное подчеркнуть).

4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении. Постоянно или временно

5. Дополнительные данные о семье заявителя ________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего

____________________________________________________________________ ___________.

военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и прочие)

6. Заключение комиссии __________________________________________________________.

Подписи членов комиссии _________________________________/_____________________.

_____________________/____________________.

_____________________/____________________.

_____________________/____________________.

М.П.

Начальник жилищно-эксплутационной организации ______________/__________________.

Подпись заявителя ___________________ /_____________________.