Приложение N 1. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение N 1
к Порядку
ведения учета граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального
найма, и предоставления таким гражданам
жилых помещений, находящихся в собственности
Лухского муниципального района
по договорам социального найма

АКТ
ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ ЗАЯВИТЕЛЯ

Населенный пункт ___________________________________________________________

(город, поселок, село и другие)

"___" ____________ 20__ г.

Комиссия в составе __________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________, проживающего в доме N _____,

корпус N _______, кв. N ____, ул. ______________________________________________,

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме ________________________________________

(муниципального образования,

____________________________________________________________________ ________

ведомства, жилищно-строительного кооператива,

____________________________________________________________________ ________

на праве собственности)

общей площадью ____________ кв. м состоит из ___________ комнат жилой площадью

______ кв. метров. Размер каждой комнаты ______________________________________

кв. метров. Комнаты ________________________________________________ на _______

(смежные, изолированные)

этаже в _____________-этажном доме.

Дом ________________________________________________________________________.

(каменный, крупноблочный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты ____________________________________________________________________.

(сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира ____________________________________________________________________.

(отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): ___________________________________

____________________________________________________________________ ________

(водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное,

____________________________________________________________________ _______.

печное), ванна, лифт, телефон)

3. ________________________________ - наниматель жилого помещения,

(фамилия, имя, отчество)

член жилищно-строительного кооператива, собственник жилого помещения, дома (нужное подчеркнуть).

4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении. Постоянно или временно

5. Дополнительные данные о семье заявителя: __________________________________

____________________________________________________________________ _______

(семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего

____________________________________________________________________ _______.

военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и прочие)

6. Заключение комиссии: ____________________________________________________.

Подписи членов комиссии ____________________________

М.П.

Подпись заявителя ____________________________