Приложение 3. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 3
К Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N ________
на предоставление государственной услуги

Я,

дата рождения гражданство

место жительства

место пребывания

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

документ, удостоверяющий личность серия номер

кем и когда выдан

номер телефона СНИЛС

Заполняется в случае подачи заявления и документов законным представителем или доверенным лицом как законный представитель, доверенное лицо гражданина __________________________________ (нужное подчеркнуть) дата рождения __________________________ гражданство __________________________________ место жительства ______________________________________________________________________ место пребывания ______________________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) документ, удостоверяющий личность _____________________ серия ________ номер _____________ кем и когда выдан _______________________________________________________________________ номер телефона ________________________ СНИЛС _______________________________________, от имени указанного гражданина: _______________________________________________________

1. Прошу назначить:

ежемесячную выплату по уходу за первым ребенком до достижения им возраста полутора лет
региональный студенческий (материнский) капитал
единовременную выплату на улучшение жилищных условий

2. Прошу денежные средства перечислять _______________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

ШТАМП ТУСЗН

Расписка о приеме документов

Заявление и документы на предоставление дополнительных мер государственной поддержки от гр. ________________________________ поступившие _____________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: ___________________________________________ ______________________ (ФИО, должность) телефон
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

3. Уведомление о принятом решении прошу

____________________________________________________________________ __________

(выдать на руки, направить почтовым отравлением, по электронной почте)

4. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Со статьей 159.2 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен(а).

5. Обязуюсь при возникновении обстоятельств, влияющих на предоставление дополнительных мер государственной поддержки, в течение 14 календарных дней сообщить о них в территориальный орган социальной защиты населения, назначивший выплату.

6. Даю согласие территориальному органу социальной защиты населения, филиалу областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру на обработку моих персональных данных, персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления дополнительных мер государственной поддержки.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

7. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение дополнительных мер государственной поддержки сведения, представленные мной, будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, сведения о предоставляемых мне мерах социальной поддержки - в единую государственную информационную систему социального обеспечения.

"		"		20_____ г.
					(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20 ____ г. исх. N __________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Получатель регионального студенческого (материнского) капитала в случае обнаружения факта необоснованного получения государственной услуги по его вине (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право получения государственной услуги) обязан в течение 14 календарных дней сообщить о них в орган социальной защиты населения, назначивший выплату.

""		""		. 20 _____ г
				.	(подпись заявителя)