Приложение 12. Заявление о выплате регионального студенческого (материнского) капитала, причитавшегося гражданину и не полученному им при жизни

Приложение 12
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате регионального студенческого (материнского) капитала, причитавшегося гражданину и не полученному им при жизни

Я,

____________________________________________________________________ ________________

дата рождения ________________________________________________________________________

место жительства ______________________________________________________________________

место пребывания _____________________________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

документ, удостоверяющий личность ______________ серия ________ номер ___________________

когда и кем выдан

номер телефона __________________________, СНИЛС

___________________________________________

Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина ___________________________________________________ дата рождения _________________________________________________________________________ место жительства _______________________________________________________________________ место пребывания ______________________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) документ, удостоверяющий личность __________________ серия __________________ номер ______________ когда и кем выдан номер телефона __________________________________________, от имени подопечного:

1. прошу выплатить региональный студенческий (материнский) капитал на

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, дата рождения ребенка)

назначенный гражданину

____________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя, отчество умершего получателя)

умершему _________________, зарегистрированному на момент смерти по адресу:

____________________________________________________________________ _________________

и не полученный им при жизни

2. Прошу денежные средства перечислить:

____________________________________________________________________ ____________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------

Штамп (реквизиты ТУ СЗН)

Расписка
о приеме документов

Заявление и документы на предоставление регионального студенческого (материнского) капитала, причитавшегося гражданину и не полученного им при жизни от гр.

_____________________________________,

поступившие

____________________________________________________________________ ________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: __________________________________________________ телефон ____________ (ФИО, должность)
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

3. Информирую, что, кроме того, совместно с умершим гр. _____________________________ на момент его смерти были зарегистрированы:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Контактный телефон

Сведения о нетрудоспособных иждивенцах умершего, проживающих по другому адресу:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства	Контактный телефон

4. Для назначения регионального студенческого (материнского) капитала представляю документы согласно приложению к заявлению.

5. Уведомление о принятом решении прошу

____________________________________________________________________ _____

(выдать на руки, направить почтовым отравлением, по электронной почте)

6. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

7. Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного, персональных данных членов моей семьи (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне дополнительных мер государственной поддержки.

8. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение регионального студенческого (материнского) капитала сведения обо мне, о подопечном (нужное подчеркнуть), будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, Департаменту финансов Ивановской области, сведения о предоставляемых мне мерах социальной поддержки - в единую государственную информационную систему социального обеспечения.

"		"		20 г.
					(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20 ____ г. исх. N __________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)