Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к заявлению

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Мы:

1	Ф.И.О. ________________________________________________________________________________ дата рождения __________________________________________________________________________ зарегистрированный по адресу ____________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ______________________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично
2	Ф.И.О. ________________________________________________________________________________ дата рождения ________________________________________________________________________ , зарегистрированный по адресу ____________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ______________________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично
3	Ф.И.О. _________________________________________________________________________________ дата рождения __________________________________________________________________________ зарегистрированный по адресу ____________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично
4	Ф.И.О. _______________________________________________________________________________ дата рождения ________________________________________________________________________ , зарегистрированный по адресу ___________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ за от себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), ________________________________________________________________________________ дата рождения _________________________________________________________________________ , место жительства , свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано _________________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу ____________________________________________________ СНИЛС __________________________ и своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), ________________________________________________________________________________ дата рождения , место жительства , свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано _________________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу ____________________________________________________ СНИЛС __________________________

в связи с обращением заявителя _________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________________________ _________

(дата, год и место рождения)

паспорт: серия _________, N _________, выдан ____________________________________

___________________________________________________ "___" ________________ года

проживающего(ей) по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

за предоставлением дополнительных мер государственной поддержки, даем свое согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, его территориальным органам, ОГКУ "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг населению на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Ивановской области, органам местного самоуправления и другим организациям, а также в единую государственную информационную систему социального обеспечения) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении государственных услуг сроком до минования надобности ___________________ 20__ года (или указать срок)

Подписи членов семьи:

1) __________________________/	___________________________/	____________________________/
(подпись члена семьи)	(расшифровка подписи)	(дата)
2) __________________________/	____________________________/	____________________________/
(подпись члена семьи)	(расшифровка подписи)	(дата)
3) __________________________/	____________________________/	____________________________/
(подпись члена семьи)	(расшифровка подписи)	(дата)
4) __________________________/	____________________________/	____________________________/
(подпись члена семьи)	(расшифровка подписи)	(дата)