Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к заявлению

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Мы:

1	Ф.И.О. ________________________________________________________________________________ дата рождения __________________________________________________________________________ зарегистрированный по адресу ____________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ______________________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично
2	Ф.И.О. ________________________________________________________________________________ дата рождения ________________________________________________________________________ , зарегистрированный по адресу ____________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ______________________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично
3	Ф.И.О. _________________________________________________________________________________ дата рождения __________________________________________________________________________ зарегистрированный по адресу ____________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично
4	Ф.И.О. _______________________________________________________________________________ дата рождения ________________________________________________________________________ , зарегистрированный по адресу ___________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ за от себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), ________________________________________________________________________________ дата рождения _________________________________________________________________________ , место жительства , свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано _________________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу ____________________________________________________ СНИЛС __________________________ и своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), ________________________________________________________________________________ дата рождения , место жительства , свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано _________________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу ____________________________________________________ СНИЛС __________________________

в связи с обращением заявителя _________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________________________ _________

(дата, год и место рождения)

паспорт: серия _________, N _________, выдан ____________________________________

___________________________________________________ "___" ________________ года

проживающего(ей) по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

за предоставлением дополнительных мер государственной поддержки, даем свое согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, его территориальным органам, ОГКУ "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг