Приложение 4. Заявление о заключении специального инвестиционного контракта

Приложение 4
к постановлению
администрации Гаврилово-Посадского
муниципального района
от 13.06.2018 N 309-п

(форма)

БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ

Исходящий номер ______

от _____________

Главе Гаврилово-Посадского

муниципального района

____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении специального инвестиционного контракта

В соответствии с порядком заключения специального инвестиционного контракта в администрации Гаврилово-Посадского муниципального района, (далее - порядок),

________________________________________________________________

(полное наименование инвестора)

ОГРН _________________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________________

КПП __________________________________________________________________

Адрес регистрации:_____________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Почтовый адрес: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт на условиях, указанных в

приложении ________________________________________________________________

(в зависимости от предмета специального инвестиционного контракта указывается 1-й, 2-й, 3-й вариант приложения)

к настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.

К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается

________________________________________________________________,

(в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения специального инвестиционного контракта, которое будет участвовать в подписании специального инвестиционного контракта, указывается его полное наименование) которое является

________________________________________________________________

(указывается, чем является привлекаемое лицо по отношению инвестору: дочерним, зависимым обществом, или указывается иное основание привлечения данного лица для участия в инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается

________________________________________________________________,

(указываются реквизиты прилагаемого к заявлению документа, подтверждающего дочерний/зависимый характер привлекаемого лица либо подтверждающего иное основание привлечения лица для участия в инвестиционном проекте)

и которое принимает на себя обязательства, указанные в приложении к настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что:

1) ________________________________________________________________

(указываются наименование инвестора и привлеченного лица (в случае его привлечения)

не проводится процедура ликвидации (для юридического лица), отсутствует решение арбитражного суда о признании (юридического лица, индивидуального предпринимателя) банкротом и об открытии конкурсного производства, его (их) деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена;

2) балансовая стоимость активов инвестора по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период составляет _____________________________ рублей;

3) задолженность инвестора по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает _______ процентов балансовой стоимости активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период;

4) задолженность привлеченного лица (в случае его привлечения) по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает _______ процентов балансовой стоимости активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период.

Сообщаю, что аффилированными лицами

____________________________________________________________________ ______________

(указывается наименование инвестора)

являются ________________________________________________________________,

(перечисляются все аффилированные лица инвестора, определяемые в соответствии со статьей

53.2. Гражданского кодекса Российской Федерации), а аффилированными лицами

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается наименование привлеченного лица (в случае его привлечения)

являются _____________________________________________________________

(перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица (в случае его привлечения), определяемые в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации),

Настоящим подтверждаю, что в случае принятия Инвестиционным Советом решения о возможности заключения специального инвестиционного контракта на основании настоящего заявления

____________________________________________________________________ _______________

( указывается наименование инвестора)

готово подписать специальный инвестиционный контракт на условиях, соответствующих настоящему заявлению и типовой форме специального инвестиционного контракта, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 16 июля 2015 г. N 708 "О специальных инвестиционных контрактах для отдельных отраслей промышленности".

Контактным лицом по настоящему заявлению

является:___________________________________________________________ _____________________________________________________________.

(указывается фамилия, имя, отчество, контактный телефон и адрес электронной почты)

Приложение: (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению).

Руководитель организации-инвестора
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Настоящим подтверждаю,

что _________________________________________________________________________ _____

(указывается наименование привлеченного лица)

согласно участвовать в заключении и исполнении специального инвестиционного контракта на

условиях, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых к заявлению документах.

Руководитель организации - привлеченного лица
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.