Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации муниципального значения, или выявленного объекта культурного наследия Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные работы на объекте культурного наследия

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на проведение работ
по сохранению объекта
культурного наследия местного
(муниципального) значения,
расположенного на территории
Гаврилово-Посадского
муниципального района"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА КОНСЕРВАЦИЮ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ, ПРОТИВОАВАРИЙНЫЕ РАБОТЫ

Реквизиты бланка организации

Начальнику УККСВ

от

"

"

201

г. N

г. Гаврилов Посад, ул. Розы Люксембург, д.5

(адрес Органа охраны)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

культурного наследия, включенного в единый государственный реестр

объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

народов Российской Федерации муниципального значения,

или выявленного объекта культурного наследия

Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные

работы на объекте культурного наследия

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)							(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон (включая код города):

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению	Регистрационный номер	Дата выдачи
объекта культурного наследия:

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации муниципального значения, или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ *(5) )

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение консервации Объекта, противоаварийных работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки *(6)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение (отметить - "V"):

проектная документация (рабочая) по проведению консервации и (или) противоаварийных работ на объекте культурного наследия

в

экз. на

л.

копия договора на проведение авторского надзора

в

экз. на

л.

копия договора на проведение технического надзора

в

экз. на

л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора
		в		экз. на		л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора
		в		экз. на		л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства
		в		экз. на		л.
	копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия
		в		экз. на		л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)