Приложение. Заявление о заключении договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику

Приложение
к Порядку
осуществления единовременных компенсационных
выплат отдельным категориям медицинских
работников, прибывшим (переехавшим) на работу в
сельские населенные пункты либо рабочие поселки,
либо поселки городского типа, либо города
с населением до 50 тыс. человек Ивановской области

Начальнику

Департамента здравоохранения Ивановской области

_______________________________

от _____________________________

_____________________________

_____________________________,

(указать полностью фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего по адресу __________________

________________________________,

заявление

Прошу заключить со мной договор о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику (врачу, фельдшеру) в возрасте до 50 лет, прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тыс. человек Ивановской области (далее - договор).

Единовременную компенсационную выплату, указанную в договоре, прошу перечислить на мой банковский счет, открытый в _______________

___________________________________________________________:

(указать наименование кредитной организации)

Получатель _________________________________________________

___________________________________________________________

(указать полностью фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)

Банковские реквизиты:

ИНН: ______________________________________________________

БИК: ______________________________________________________

Корреспондентский счет: _____________________________________

Лицевой счет: _______________________________________________

Адрес филиала, в котором открыт мой счет: _____________________

___________________________________________________________

(заполняется в случае открытия банковского счета в филиале кредитной организации)

К настоящему заявлению прилагаю:

___________________________________________________________

"____" ______________ 201_ г.

_____________ (подпись)