Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Главе Южского муниципального района

__________________________________

от_________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН_____________ ОГРН ____________

Адрес: ____________________________

___________________________________

Контактный телефон _________________

Адрес электронной почты ____________

или

от_________________________________

__________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ______________________

номер ______________________________

Кем выдан __________________________

Когда выдан _________________________

Почтовый адрес: _____________________

____________________________________

СНИЛС _____________________________

Контактный телефон __________________

Адрес электронной почты (при наличии)

____________________________________

Заявление

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым N _______________________________

____________________________________________________________________ ______________, (указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федераций)

вид права, на котором приобретается земельный участок _________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

для _________________________________________________________________________ _____,

(цель использования земельного участка)

сроком _________________________________________________________________________ __, реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд) _________________________________________________________________________ , реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставлялся для размещения объектов предусмотренных этим документом. и (или) этим проектом _________________________________________________________, реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения) _________________________________________________________________________ _________

Приложение:_________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Дата "___"__________

Подпись _________________/

_________________________/ (расшифровка подписи)

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления Администрацией Южского муниципального района (далее - Администрация) муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Администрация вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата "___"__________

Подпись _________________/

_________________________/ (расшифровка подписи)