Приложение

Приложение N 2
к Порядку
предоставления денежных выплат
участникам подпрограммы
"Социально-экономическая
молодых специалистов
муниципальных учреждений
социальной сферы г.о. Тейково"
муниципальной программы
городского округа Тейково
"Организация работы
по взаимосвязи органов
местного самоуправления с населением
городского округа Тейково
на 2014 - 2020 годы"

В администрацию городского округа Тейково

_________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление

Я, _________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу:

____________________________________________________________________ ______,

паспорт (серия, номер) ____________________, выданный _____________________

(наименование органа, выдавшего

паспорт, дата выдачи) _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение; иных персональных данных, представляемых мной для оказания адресной материальной помощи и внесения в Единую государственную информационную систему социального обеспечения (ЕГИССО).

__________________ (дата)

_________________ (подпись)

______________________________ (расшифровка подписи)