Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на обучение ребенка с подтверждением отсутствия противопоказаний по состоянию здоровья

Приложение 1
к Порядку
выдачи разрешения на прием детей
в образовательные учреждения
Пестяковского муниципального района
на обучение по образовательным программам
начального общего образования ранее допустимого
и позднее допустимого возраста

Начальнику Отдела образования

Администрации Пестяковского

муниципального района

_____________________________

(Ф.И.О.)

от _____________________________

(ФИО заявителя)

_____________________________

_____________________________

(адрес проживания)

_____________________________

_____________________________

конт. тел. _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на обучение ребенка (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________ _

_______________________________________ "____" _____________ 20 ___ года

рождения, ранее допустимого или позднее допустимого для обучения возраста

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _

(указать наименование общеобразовательной организации)

С информацией о том, что образовательная организация не обеспечивает соблюдение гигиенических требований к условиям и организации образовательного процесса для детей дошкольного возраста, ознакомлен(а).

С имеющимися условиями образовательного процесса согласен (согласна)/не согласен (не согласна) (нужное подчеркнуть).

Даю согласие на обработку персональных данных моего ребенка.

"___" _________ 20___ года ________________ (__________________________)

подпись расшифровка