Приложение 1. Форма заявления о предоставлении места (земельного участка) для захоронения на кладбище

Приложение 1
к Порядку
содержания и правилам работы
муниципальных общественных кладбищ
на территории Верхнеландеховского
муниципального района

Форма заявления

Прошу предоставить место (земельный участок) для захоронения на кладбище

____________________________________________________________________ __________

(название кладбища)

для погребения умершего:* ______________________________________________________

(указывается фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) умершего)

Дата рождения умершего: * "____" _____________________ ______ г.

Дата смерти умершего: "____" _____________________ ______ г.

Свидетельство о смерти: ________________________________________________________

(номер, дата выдачи, кем выдано)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Адрес регистрации по последнему месту жительства умершего *

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Сведения, указанные в заявлении, подтверждаю ___________________________________

(лицо ответственное за захоронение, подпись, расшифровка подписи)

Прилагаю копии следующих документов:

1. _________________________________________________________________________ __

2. _________________________________________________________________________ __

Подпись заявителя (ФИО)

"_____" _____________________ ______ г. __________________

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты и проверены

____________________________________________________________________ ______

(ФИО, должность лица, проверившего документы, подпись)

"___" ____________ 20___ г.

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________, в соответствии с п. 4 ст. 9 ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях выдачи разрешения на предоставление места для захоронения, даю свое согласие на обработку моих персональных данных, т.е. на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ, а также даю согласие на обработку персональных данных умершего на неопределенный срок в целях ведения реестра погребений (к персональным данным умершего относятся данные, указанные в данном обращении, а также номер регистрации захоронения в книге регистрации захоронений (захоронений урн с прахом), наименование кладбища, на котором захоронен умерший.

Я уведомлен о том, что вправе отозвать свое согласие.

Подпись заявителя (ФИО)

"_____" _____________________ ______ г. __________________

Примечание *) в данных строках ставится прочерк, если:

1) осуществляется погребение умерших, личность которых не установлены органами внутренних дел (полиции) в установленные законодательством Российской Федерации сроки;

2) осуществляется погребение умерших, не имеющих супруга, близких родственников, иных родственников либо законного представителя умершего, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего, и при этом отсутствует вышеуказанная информация о таких умерших.