Приложение 1. Заявление о включении в список молодых семей - получателей дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка в рамках подпрограммы

Приложение 1
к Порядку
предоставления молодым семьям
дополнительной социальной выплаты
на приобретение (строительство)
жилья и ее использования

___________________________________________

(орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в список молодых семей - получателей дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка в рамках подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" муниципальной программы Савинского муниципального района "Обеспечение доступным и комфортным жилье населения Савинского муниципального района" молодую семью в составе:

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт серия: N ____________________________________, выданный _________

____________________________________________________ "_____" _____ ______ г.,

проживает по адресу _______________________________________________________

уведомление о признании (отказе в признании) моей семьи имеющей достаточные доходы либо иные денежные средства для оплаты расчетной (средней) стоимости жилья в части, превышающей размер социальной выплаты.

Состав семьи:

супруг (а) _________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______________ N _______________________, выданный _____________

_______________________________________________________ " ___ _____________ г.,

проживает по адресу _______________________________________________________

дети: ____________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия ______________ N _________________, выданное (ый)

____________________________________________________________________ _______

" __________ "________________ г.,

проживает по адресу __________________________________________________________

С условиями предоставления и использования дополнительной социальной выплаты ознакомлен (ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1)	______________________________________________ (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	_________________ (подпись)	___________ ; (дата)
2)	______________________________________________ (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	_________________ (подпись)	___________ ; (дата)
n)	______________________________________________ (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	_________________ (подпись)	___________ (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)	________________________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)	________________________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
n)	________________________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

" __________" ___________ 20__ г.

_______________________________ (должность лица, принявшего заявление)

___________________ (подпись, дата)

____________________________ (расшифровка подписи)