Приложение N 11. Заявление о согласии на снятие с лицевого счета денежных средств

Приложение N 11
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения по

______________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. руководителя ТУ СЗН)

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя, полностью)

________________________ года рождения,

проживающ__ по адресу: ________________

______________________________________,

зарегистрирован по адресу ______________

______________________________________,

паспорт _______________________________

выдан "____" _________________________ г.

______________________________________

______________________________________

заявление

Я, __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. родителя, усыновителя, попечителя)

согласен(а) на снятие с лицевого счета N ________________________________

открытого на имя _____________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего, подопечного)

в ___________________________________________________________________,

(наименование кредитной организации)

денежных средств в размере __________________________________________

(сумма денежных средств цифрами и прописью)

Денежные средства необходимы для ___________________________________

(указать цели расходования)

Обязуюсь представить в ТУ СЗН не позднее указанного в распоряжении срока документы, подтверждающие соблюдение интересов _____________________________________.

(Ф.И.О. несовершеннолетнего, подопечного)

"___"_____________ 20____г. (дата)

____________________ (подпись)

Заявление написано в присутствии

_________________________________________

(Ф.И.О. сотрудника, принимающего заявление)