Приложение N 5. Заявление о согласии на приватизацию

Приложение N 5
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения по

______________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. руководителя ТУ СЗН)

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя, полностью)

________________________ года рождения,

проживающ__ по адресу: ________________

______________________________________,

зарегистрирован по адресу _______________

________,______________________________

паспорт _______________________________

выдан "____" _________________________ г.

______________________________________

______________________________________

заявление

Я,__________________________________________________________________ _,

(Ф.И.О. родителя, усыновителя, попечителя)

согласен(а) на приватизацию ___________________________________________

(указать вид недвижимого имущества)

по адресу: ___________________________________________________________

(указать полный адрес приватизируемого недвижимого имущества) без включения в договор передачи жилого помещения в собственность

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения)

ввиду того, что он / она ранее участвовал/а в приватизации / в приватизируемой квартире не проживает и не зарегистрирован/а.

"___"_____________ 20____г. (дата)

____________________ (подпись)

Заявление написано в присутствии

_________________________________________

(Ф.И.О. сотрудника, принимающего заявление)