Приложение N 15. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 15
к Административному регламенту

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель ТУ СЗН ___________________

________________________________Ф.И.О.

"____" __________ 20____ г.

Дата составления "___" _________ 20 ___ г.

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Дата обследования "____" ___________ 20___ г.

ФИО должностных лиц, производящих обследование:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Цель обследования: _______________________________________________

_________________________________________________________________

Адрес: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________

Зарегистрированные в данном жилом помещении:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Примечание

Фактически проживают: ____________________________________________

Принадлежность жилого помещения _________________________________

реквизиты документов, если жилье находится в собственности

Вид жилья: (дом, квартира, комната в коммунальной квартире, общежитии)

_________________________________________________________________

Год постройки: __________________

Описание конструктивных элементов (фундамента, наружных и внутренних капитальных стен, перегородок, потолков, полов, окон) ________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Общая площадь _______ кв. м., жилая площадь ___________________ кв. м

Количество комнат, их площадь ____________________________________

Характеристика жилых комнат: ______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Характеристика хозяйственных помещений, санузла: ___________________

_________________________________________________________________

Состояние сантехники: _____________________________________________

Благоустройство жилого помещения:

газоснабжение____________________________________________________

отопление _______________________________________________________

водоснабжение __________________________________________________

канализация _____________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: ______________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Необходимость ремонтных работ: _________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Задолженность на момент проведения обследования:

коммунальные услуги - ___________ электроэнергия - _______________

газ - ________________

Наличие земельного участка _____________________________________

Дополнительная информация: ____________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ о возможности проживания в данном жилом помещении недееспособного или не полностью дееспособного гражданина:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Подпись лиц, проводивших обследование:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________