Приложение N 4. Акт оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования

Приложение N 4
к Административному регламенту

Акт N ______
оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования

"___"________________200___г

__________________________

(населенный пункт)

Наименование и адрес юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя заявителя ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Наименование территориально обособленного подразделения управления Гостехнадзора

____________________________________________________________________ _

Должностное лицо, проводившее оценку техсостояния и определение остаточного ресурса машины (оборудования)

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., должность)

Результаты оценки технического состояния и определения остаточного ресурса машин и оборудования:

N п/п	Наименование, марка машин и оборудования	Год выпуска	Заводской или инвентарный номер	Мощ. (кВт)	Наименование и марка диагностического оборудования, показатели приборов	Выявленные нарушения технического состояния машин (оборудования)	Остаточный ресурс в % от моторесурса новой машины
1	2	3	4	5	6	7	8

Главный государственный

инженер-инспектор ________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью) (подпись)