Приложение 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного значения или выявленного объекта культурного наследия

Приложение 1
к Административному регламенту

Главе Юрьевецкого
муниципального района
Ю.И. Тимошенко
Ивановская область,
г. Юрьевец, ул. Советская, д. 37
(адрес Органа охраны)

Заявление
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного значения или выявленного объекта культурного наследия *(9)

Заявитель

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС *(10)

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)							(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: *(11)

факс

Сайт/ Электронная почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного значения или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее - реестр), или наименование выявленного объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения или выявленного объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного значения или выявленного объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного значения или выявленного объекта культурного наследия:

Собственник (иной законный владелец):

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия (памятник истории и культуры) народов Российской Федерации местного значения или выявленный объект культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер (или условный номер)

Дата выдачи
Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактный телефон: (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты:

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки *(12)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего

заявление о выдаче задания

на

л.

(Должность)		(Подпись)	М.П. *(13)	(Ф.И.О. полностью)