Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 23.10.2018 N 303-п

Приложение
к Правилам
выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства в соответствии
с медицинскими показаниями, или их законным
представителям компенсации уплаченной ими
страховой премии по договору обязательного
страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств, а также
расходования и учета средств, поступающих из
федерального бюджета на реализацию Ивановской
областью полномочий на указанные цели

В территориальное управление социальной защиты населения по _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ от _______________ N ___________

От _________________________________________________________________________ _______,

зарегистрированного(ой) по адресу: г. Иваново, ул.

______________________________________________,

паспорт: серия ___________ N __________________,

дата выдачи ___________________________________,

кем выдан ________________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________________ _

Заполняется в случае подачи заявления и документов законным представителем инвалида (ребенка-инвалида) Как законный представитель гражданина: _________________________________________________________________________________ "_____"__________________ _________ года рождения, зарегистрированного(ой) по адресу: г. Иваново, ул. ______________________________________________, документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении, паспорт): серия ___________ N __________________, дата выдачи "______" ________ ____ г., кем выдан _________________________________________________________________________________ от имени указанного гражданина:

Прошу назначить компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства за период

с ___________________ по __________________, с __________________ по _______________.

Данную компенсацию прошу перечислить на (указываются банковские реквизиты счета в кредитной организации или почтовый адрес).

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Даю согласие территориальному органу Департамента социальной защиты населения Ивановской области на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного, несовершеннолетних членов моей семьи, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу в Департамент социальной защиты населения Ивановской области, в филиал областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения"), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне государственной услуги.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

Со статьей 159.2, частью 1 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен(а) _____________.

Поставлен(а) в известность о выплате компенсации по мере финансирования.

Дата ______________________

Подпись ________________

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы гр. __________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял: ФИО специалиста: Телефон:
	Дата приема заявления и документов	Подпись специалиста

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста