Приложение N 5. Заявление о внесении изменения (изменений) в реестр пострадавших граждан

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание граждан, чьи денежные средства
привлечены для строительства многоквартирных
домов и чьи права нарушены, пострадавшими,
включение таких граждан в реестр пострадавших
граждан, ведение реестра таких граждан,
внесение изменений в указанный реестр,
а также исключение граждан из реестра
пострадавших граждан" в Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ (ИЗМЕНЕНИЙ) В РЕЕСТР ПОСТРАДАВШИХ ГРАЖДАН

Прошу внести в реестр пострадавших граждан в отношении:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя и отчество заявителя (последнее - при наличии), паспортные данные)

- участника долевого строительства ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование и адрес объекта, для строительства которого привлечены денежные средства заявителя)

следующее изменение (следующие изменения): ________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указать изменение (изменения))

Причина (причины) внесения изменения (изменений): ____________________________

____________________________________________________________________ ______.

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Приложение: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

______________ (дата)

___________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись)