Приложение N 3. Заявление о включении в реестр пострадавших граждан

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание граждан, чьи денежные средства
привлечены для строительства многоквартирных
домов и чьи права нарушены, пострадавшими,
включение таких граждан в реестр пострадавших
граждан, ведение реестра таких граждан,
внесение изменений в указанный реестр,
а также исключение граждан из реестра
пострадавших граждан" в Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВКЛЮЧЕНИИ В РЕЕСТР ПОСТРАДАВШИХ ГРАЖДАН

Департамент строительства и архитектуры

Ивановской области

Прошу включить в реестр пострадавших граждан

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя и отчество заявителя (последнее - при наличии))

Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Телефон, адрес электронной почты заявителя:

____________________________________________________________________ _______

Объект долевого строительства (адрес (постоянный и (или) строительный), номер жилого помещения, этажность)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Организация-застройщик:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Реквизиты договора участия в долевом строительстве и договора уступки (в случае уступки права требования по договору участия в долевом строительстве)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Реквизиты платежных документов, подтверждающих факт внесения денежных средств в счет цены договора участия в долевом строительстве и (или) договора уступки (в случае уступки прав требования по договору участия в долевом строительстве)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Приложение:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Прошу направить копию решения о включении (отказе во включении) в реестр пострадавших граждан

- по почте на адрес: ______________________________________________________

- по электронной почте на адрес: ___________________________________________

- выдать лично на руки <1> ________________________________________________

________ (дата)

____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя (представителя), подпись)

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

________ (дата)

____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя (представителя), подпись)

<1> При выборе данного способа получения копии решения о включении (отказе во включении) в реестр пострадавших граждан необходимо в данной графе поставить любой знак.