Приложение N 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Гаврилово-Посадского муниципального района

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование проектной
документации на проведение
работ по сохранению объекта
культурного наследия местного
(муниципального) значения,
расположенного на территории
Гаврилово-Посадского
муниципального района"

Начальнику УККСВ

от

"

"

20

г. N

адрес _________________________________________

_____________________________________________

от ____________________________________________

_____________________________________________

(наименование юридического лица с указанием
его организационно-правовой формы или фамилия,
имя, отчество - для физического лица)

Адрес (местонахождение) заявителя:

_____________________________________________

(улица, дом, корпус, строение)

_____________________________________________

(почтовый индекс, город)

_____________________________________________

(адрес электронной почты *(1))

_____________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ *(2)
О СОГЛАСОВАНИИ ПРОЕКТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ ПО СОХРАНЕНИЮ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ МЕСТНОГО (МУНИЦИПАЛЬНОГО) ЗНАЧЕНИЯ, РАСПОЛОЖЕННОГО НА ТЕРРИТОРИИ ГАВРИЛОВО-ПОСАДСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Гаврилово-Посадского муниципального района:

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(область)

(город, индекс)

улица

д.

корп./стр.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Гаврилово-Посадского муниципального района

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки *(3)

направить по почте

направить на электронный адрес

проектная документация по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на

л.

	положительное заключение акта государственной историко-культурной	в 2 экз. на		л.
	экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)