Приложение

Приложение
к приказу
Департамента сельского
хозяйства и продовольствия
Ивановской области
от 25.10.2018 N 170

Приложение N 2
к Административному регламенту

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с постановлением Правительства Ивановской области от 30.07.2018 N 238-п "Об утверждении Порядка определения объема и предоставления субсидий на возмещение части затрат на инженерное обеспечение территорий садоводческих, огороднических и дачных некоммерческих объединений граждан" (далее - Порядок) в виде субсидии на

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Полное наименование заявителя: ________________________________________

____________________________________________________________________ _

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ___________________________

____________________________________________________________________ _

Почтовый адрес заявителя: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ___________________________________

ОГРН ___________________________ КПП ________________________________

ОКТМО __________________________ ОКВЭД _____________________________

Наименование кредитной организации ____________________________________

р/с ______________________________________ к/с _________________________

БИК ______________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- ____________________________________________________________________;

- ____________________________________________________________________;

-___________________________________________________________________ __.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Подтверждаю, что на первое число месяца, в котором предоставляется настоящее заявление с прилагаемыми документами:

а) у заявителя отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком;

б) заявитель не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства.

Заявитель согласен на осуществление Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области и органом государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Руководитель _________________ (подпись)

______________________ (расшифровка подписи)

М.П.

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _____________________ от ___________________ 20__ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области)