Приложение 2. Заявление на согласие на обработку персональных данных

Заявление
на согласие на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

(адрес, где зарегистрирован субъект персональных данных)

____________________________________________________________________ ______,

(Вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

даю свое согласие администрации _________________________________________,

юридический адрес: ______________________________________________________,

на обработку, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ N 152 от 27.07.2006, моей волей и в моем интересе следующих персональных данных:

1. паспортные данные;

2. данные свидетельства о рождении ребенка.

для обеспечения информационного взаимодействия администрации в рамках предоставления муниципальной услуги

_____________________

по _________________________________________________________________________ .

Данное заявление действует с "__" ________ 20__ г. в течение срока хранения материалов по предоставлению муниципальной услуги согласно действующему законодательству Российской Федерации.

Подпись субъекта персональных данных

Дата