Приложение N 6. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 6
к административному регламенту
по исполнению муниципальной
функции по осуществлению
муниципального контроля
за обеспечением сохранности
муниципальных автомобильных
дорог местного значения
на территории сельских поселений
Вичугского муниципального района

		"	___	"	_________________	20	__	г.
		(дата составления акта)
(место составления акта)		(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

N _____________

"		"		20		г. по адресу:
							(место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должности руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _______________________________________________

Акт составлен: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(ФИО (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

нарушений не выявлено _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ (подпись проверяющего)

____________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ (подпись проверяющего)

____________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ___________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________________

___________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ____________ 20 ___ г.

____________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

__________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)