Приложение N 4. Акт о состоянии восстановления разрушенных элементов благоустройства и дорог, связанных с разрытием

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

АКТ
о состоянии восстановления разрушенных элементов благоустройства и дорог, связанных с разрытием

1. Разрытие по разрешению на осуществление земляных работ N ___ начато ______________________ г. окончено ______________________ г.

2. Засыпка мест разрытия произведена в соответствии с условиями, указанными в разрешении на осуществление земляных работ.

3. Верхнее покрытие, бордюры, поребрики (проезжей части дорог, тротуара, проходов к подъездам и мусорокамерам, отмостки) восстановлены.

4. Поврежденная трава, кустарники, деревья восстановлены с завозом чернозема и повторным посевом и посадкой.

5. Ограждения у газонов, площадок и др. восстановлены.

Заказчик: ____________________ (подпись)

____________________________________ (Ф.И.О., наименование юридического лица)

"____" ___________ 20____г.

Подтверждаю: Представитель Администрации Пучежского муниципального района

____________________________ (подпись)

____________________________________ (Ф.И.О.)

"____" ___________ 20____г.