Приложение N 1. Заявление на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Главе Пучежского муниципального района

От кого ________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,

удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан, место жительства,

номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия,

имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма,

адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению

Заявление
на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование объекта, вид и объемы работ, цель проведения работ)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

На территории ________________________________________________________

(участок, место проведения земляных работ)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сроком: с "___" __________ 20___ г. по "___" __________ 20__ г.

Сроки восстановления благоустройства: с "___" ______ 20__ г. по "___" ______ 20__ г.

Заказчик по объекту:__________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование юр. лица, ФИО, контактный телефон)

Подрядчик __________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование юр. лица, ФИО ответственного за выполнение работ подрядчика, контактный телефон)

Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую.

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись заявителя

_____________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______________ 20__ г.