Приложение 2. Форма заявки на предоставление гранта в форме субсидии некоммерческим организациям, не являющимся казенными учреждениями на реализацию социально значимого проекта "Помощь лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и утратившим способность самостоятельно передвигаться или ориентироваться в окружающей обстановке"

Приложение 2
к Порядку
предоставления гранта в форме субсидии
некоммерческим организациям, не являющимся
казенными учреждениями, на реализацию социально
значимого проекта "Помощь лицам, находящимся
в состоянии алкогольного, наркотического или иного
токсического опьянения и утратившим способность
самостоятельно передвигаться или ориентироваться
в окружающей обстановке"

Форма заявки
на предоставление гранта в форме субсидии некоммерческим организациям, не являющимся казенными учреждениями на реализацию социально значимого проекта "Помощь лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и утратившим способность самостоятельно передвигаться или ориентироваться в окружающей обстановке"

Сведения о заявителе

Наименование организации-заявителя		Полное наименование организации-заявителя с указанием организационно-правовой формы (согласно свидетельству о регистрации)
Краткое наименование организации		Краткое наименование организации в соответствии с Уставом
Код ОКВЭД		Код в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности
Юридический адрес		Адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город, улица, N дома, N офиса
Фактический адрес		Адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город, улица, N дома, N офиса
Руководитель организации		Ф.И.О. полностью, должность, документ, на основании которого действует руководитель, контактный телефон (рабочий, мобильный), e-mail
Дата регистрации в качестве юридического лица		Дату регистрации организации в качестве юридического лица согласно свидетельству о регистрации
ОГРН		Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации организации
ИНН		Идентификационный номер налогоплательщика
Сайт в сети Интернет		Адрес Вашей организации в сети Интернет
Полные банковские реквизиты расчетного счета		Банковские реквизиты организации в целях перечисления средств Гранта из бюджета городского округа Шуя

Резюме проекта

Название проекта		Полное наименование социального проекта
Направление деятельности в рамках проекта		Направление деятельности в рамках проекта согласно пункту 4 Порядка предоставления грантов в форме субсидий некоммерческим организациям, не являющимся казенными учреждениями, на реализацию социально значимого проекта
Срок реализации проекта		Месяц и год начала и предполагаемого завершения проекта
Объем запрашиваемых средств, руб.		Сумма Гранта в рублях
Собственные средства организации (софинансирование), руб.		Объем собственных средств, направляемых на реализацию данного проекта, в рублях
Доля собственных средств (софинансирования) в объеме запрашиваемого Гранта, %		Доля собственных средств в объеме запрашиваемых средств в процентах
География реализации проекта		Место, территория (район), где предполагается реализация проекта
Количество благополучателей проекта, организаций/человек		Количество планируемых благополучателей, которые будут пользоваться результатами реализации проекта
Наличие квалифицированного кадрового потенциала, необходимого для реализации проекта		Характеристика кадрового состава, необходимого для реализации проекта (отсутствует/имеется частично/имеется полностью)
Наличие материально-технических ресурсов для реализации проекта		Характеристика материально-технических ресурсов, необходимых для реализации проекта (отсутствует/имеется частично/имеется полностью)
Руководитель проекта		Ф.И.О. полностью, должность, контактный телефон (рабочий, мобильный), e-mail

Руководитель проекта _________________________________ (Ф.И.О.)

(подпись)

Руководитель организации _____________________________ (Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

Сведения о социальном проекте

I. Аннотация проекта.

Краткое изложение проекта (не более 1 страницы).

II. Обоснование актуальности проекта.

Кому и для чего нужен проект: опишите проблему, на решение которой направлен проект, обоснуйте ее актуальность для городского округа Шуя и целевой аудитории (не более 0,5 страницы).

III. Цель проекта.

Сформулируйте конкретную цель, которую Вы ставите для решения указанной проблемы.

IV. Задачи проекта.

Перечислите, какие задачи необходимо выполнить для достижения цели. Задачи должны быть логически связаны между собой и вести к достижению цели проекта.

V. Описание деятельности по проекту, кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов.

Дайте подробное описание деятельности по каждой задаче: каким образом они будут выполнены, кем, с помощью каких ресурсов.

VI. Календарный план-график реализации проекта:

Дата/Период	Название мероприятия/Вид деятельности	Основные результаты (количественные, качественные показатели)	Комментарии

Включите в план все мероприятия и этапы деятельности по проекту. Опишите, какие будут получены результаты, по каким показателям можно будет судить о полученном результате. Показатели должны быть реальными и измеримыми, в конечном счете подтверждающими достижение поставленной цели в проекте.

VII. Результаты проекта.

Количественные:

количество благополучателей, участников мероприятий и т.п.

Качественные:

какие положительные изменения произойдут благодаря реализации проекта.

VIII. Смета расходов проекта.

IX. Комментарии к смете проекта.

Руководитель проекта ______________ (подпись)	_____________________________ (Ф.И.О.)
Бухгалтер проекта _________________ (подпись)	_____________________________ (Ф.И.О.)

М.П.