Приложение 2. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Организация деятельности
клубных формирований и
формирований самодеятельного
народного творчества"

Директору ___________________

от __________________________

проживающего по адресу:

____________________________

____________________________

Контактный тел.: ______________

Моб.тел. _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить меня (ФИО) _____________________________________ либо моего ребенка (ФИО) _____________________________________ года рождения _________, в клубное формирование (наименование) _______________________________ с "___"______________ 20__ года.

С формой проведения занятий, расписанием, системой оплаты, правилами внутреннего распорядка для посетителей учреждения ознакомлен(а).

"___"______________20___года

Подпись __________________/

_________________________/ (ФИО)

Я, _________________________________________________________,

не возражаю против обработки моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу моих персональных данных, а также иных сведений в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", обрабатываемых в информационных системах персональных данных или без использования таких систем на срок не дольше, чем этого требуют цели обработки.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" _______________ 201 ___ г.

____________________/ подпись

____________________/ фамилия, инициалы