Приложение N 1. Форма заявления об оказании имущественной поддержки (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление во владение
и (или) в пользование объектов имущества,
включенных в перечень муниципального
имущества, находящегося в собственности
Южского муниципального района
и Южского городского поселения
субъектам малого и среднего
предпринимательства и организациям,
образующим инфраструктуру поддержки
субъектов малого и среднего
предпринимательства"

Форма заявления
об оказании имущественной поддержки (для индивидуальных предпринимателей)

Председателю КУМИ администрации

Южского муниципального района Ивановской области

_________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

155630, Ивановская область, г. Южа, ул. Советская, д. 13

от ________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить в аренду _________________________________________________

(наименование имущества и его адрес)

в соответствии со сведениями, содержащимися в опубликованном перечне муниципального имущества, предназначенного для предоставления во владение и (или) пользование субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

на ____________________ (срок аренды)

для использования

______________________________ (целевое назначение)

Информацию прошу выдать лично/направить по почте/направить по электронному адресу (нужное подчеркнуть).

Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

Дата рождения: _________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия _________ номер ______

выдан ________________ года ______________ (код подразделения: _____-______)

Зарегистрирован по месту жительства по адресу: ____________________________

Почтовый адрес: ________________________________________________________

Иные адресные сведения (заполняются по желанию заявителя):

Контактные телефоны: ________________________________

Дата заявления: ______________________________________

Приложения*:

1) ___________________________________________ - на _____ л.

2) ___________________________________________ - на _____ л.

3) ___________________________________________ - на _____ л.

Подпись заявителя: ________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество полностью (заполняется от руки)

_______________________________________________________________

(подпись заявителя)

* - перечень приложений должен соответствовать перечню прилагаемых документов/