Приложение 3. Заявление родителей (законных представителей) поступающих на обучение

Приложение 3
к административному регламенту

Директору МБУДО

"Вичугская районная ДШИ"

Родиной И.В.

от ______________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Заявление

Прошу принять в число обучающихся моего сына /мою дочь

(нужное подчеркнуть)

Ф.И.О ______________________________________________________________

на обучение по дополнительной общеразвивающей образовательной программе в области искусств (нужное подчеркнуть):

"Изобразительное искусство":

"Музыкальное искусство" (фортепиано, скрипка, баян, аккордеон, синтезатор, сольное пение):

"Хореографическое творчество"

"Общеэстетическое развитие"

Сведения о поступающем:

Дата рождения:______________ Место рождения: ________________________

Гражданство:__________________________________

Адрес фактического проживания:________________________________________

Адрес регистрации проживания:_________________________________________

Контактный телефон:___________________________________________________

Обучается в _______________________ школе в ________________ классе

Сведения о родителях ( законных представителях):

Ф.И.О (мать)_________________________________________________________

Ф.И.О (отец)__________________________________________________________

Место работы, должность:

(мать) _______________________________________________________________

(отец) _______________________________________________________________

Контактные телефоны:_________________________________________________

Ознакомлен(а) с:

1. Лицензией на осуществление образовательной деятельности;

2. Уставом МБУДО "Вичугская районная ДШИ";

3. Дополнительной общеразвивающей образовательной программой;

4. Условиями работы приемной комиссии;

5. Правилами поведения обучающихся в МБУДО "Вичугская районная ДШИ".

Дата ________________ Подпись ________________

УТВЕРЖДАЮ:

Директор

МБУДО "Вичугская районная ДШИ"

________________________ / И.В.Родина

"05" октября 2016 г.