Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъема привязных аэростатов над территорией муниципального района, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах муниципального района, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение N 1

к условиям
выдачи Разрешения

(Форма)

Главе Вичугского муниципального района

от ________________________________

[фамилия, имя, отчество заявителя

(с указанием должности заявителя -

при подаче заявления от

юридического лица)]

___________________________________

(данные документа, удостоверяющего

личность физического лица)

___________________________________

(полное наименование с указанием

организационно-правовой формы

юридического лица)

___________________________________

(адрес места жительства/нахождения)

телефон: _________________________,

факс: ____________________________,

e-mail: __________________________.

Заявление
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъема привязных аэростатов над территорией муниципального района, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах муниципального района, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над территорией Вичугского муниципального района для

____________________________________________________________________ _______

(вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне:

тип: _______________________________________________________________________

государственный (регистрационный) опознавательный знак:_______________________

заводской номер (при наличии):___________________________________

Срок использования воздушного пространства над территорией Вичугского муниципального района :

начало: ___________________________________________________________________,

окончание: ________________________________________________________________.

Место использования воздушного пространства над территорией Вичугского муниципального района : _________________________________________________________________________

(посадочные площадки, планируемые к использованию)

Время использования воздушного пространства над территорией муниципального района :

____________________________________________________________________ ______.

(ночное/дневное)

Прилагаю документы, необходимые для выдачи разрешения на использование воздушного пространства над территорией Вичугского муниципального района:

____________________________________________________________________ _______

Даю согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

Результат прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/ (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа, уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа, уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

___________________ (число, месяц, год)

___________________ (подпись)

___________________ (расшифровка)