Приложение 4. Согласие родителя/законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Приложение 4
к административному регламенту

СОГЛАСИЕ
РОДИТЕЛЯ/ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Я, ____________________________________________________________________,

(ФИО родителя или законного представителя)

паспорт ___________ выдан ______________________________________________,

(серия, номер) (когда и кем выдан)

____________________________________________________________________ ___

(в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)

являясь законным представителем несовершеннолетнего

____________________________________________________________________ __,

(ФИО несовершеннолетнего)

приходящегося мне _____________, зарегистрированного по адресу: ___________

____________________________________________________________________ ___,

даю свое согласие на обработку в МБУДО "Вичугская районная ДШИ"

(наименование образовательной организации)

персональных данных несовершеннолетнего, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; образовательная организация; класс; информация о праве на прохождение государственной итоговой аттестации; информация о форме прохождения государственной итоговой аттестации; информация о выбранных экзаменах; информация о результатах экзаменов, и иная информация, связанная с образовательным процессом.

Я даю согласие на использование персональных данных несовершеннолетнего исключительно в целях персонифицированного учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам в рамках единой федеральной межведомственной системы ГС "Контингент".

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении персональных данных несовершеннолетнего, которые необходимы для достижения указанной выше цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу оператору единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам и оператору регионального сегмента единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам для осуществления действий по обработке информации: обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Я проинформирован, что МБУДО "Вичугская районная ДШИ" гарантирует обработку персональных данных несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством РФ как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах несовершеннолетнего.

"____" ___________ 201__ г.

_____________ Подпись

____________________ Расшифровка подписи