Приложение. Заявление на выплату единовременного денежного вознаграждения

Приложение
к Порядку

Главе Приволжского муниципального района

________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

_________________________________________

________________________________________,

(зарегистрированного по адресу)

________________________________________,

( проживающего по адресу)

___________________________________

(контактные данные)

Заявление

Прошу произвести выплату единовременного денежного вознаграждения за добровольную сдачу

____________________________________________________________________ __

(наименование оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ, взрывных устройств)

____________________________________________________________________ __

и перечислить денежное вознаграждение на счет:

/---------------------------------------------\

\---------------------------------------------/

Реквизиты банка:

Наименование банка:

ИНН

КПП

БИК

Даю согласие на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________________ (дата)

______________________ (подпись)

______________________ (расшифровка подписи)