Приложение N 1. Предложения и (или) дополнения к дизайн-проектам благоустройства общественных территорий, расположенных в границах городского округа Вичуга

Приложение N 1
к Порядку
разработки, обсуждения с заинтересованными
лицами и утверждения дизайн-проектов
благоустройства общественных
территорий городского округа Вичуга

Предложения и (или) дополнения
к дизайн-проектам благоустройства общественных территорий, расположенных в границах городского округа Вичуга

от _________________________________________________________________,

(фамилия, имя и (при наличии) отчество)

место жительства: ____________________________________________________,

(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

реквизиты документа,

удостоверяющего личность гражданина: _________________________________

(наименование документа)

серия ___________ номер _____________ выдан "_____" _______ _______ года

___________________________________________________________________.

(кем выдан)

Дизайн-проект благоустройства общественной территории в который предлагается внести изменения ________________________________________

___________________________________________________________________

N п/п	предложения и (или) дополнения к дизайн- проекту благоустройства общественной территории	обоснование
1
2
3

Почтовый адрес ______________________________________________________

и (или) адрес электронной почты для связи <*> ___________________________.

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения предложений и (или) дополнений к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной в границах городского округа Вичуга, в соответствии с действующим законодательством.

Подтверждаю достоверность представленной информации. Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие Администрации городского округа Вичуга на обработку моих персональных данных, указанных в Предложении. С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка.

Согласие действует с момента подачи предложений и (или) дополнений к дизайн-проектам благоустройства общественных территорий, расположенных в границах городского округа Вичуга, до моего письменного отзыва данного согласия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в Администрацию городского округа Вичуга заявление в простой письменной форме.

_________ (дата)

___________________ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)