Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты гражданам, получившим вред здоровью в результате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайной ситуации на территории города Иванова

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Иванова
от 12 декабря 2018 г. N 1634

Начальнику управления

социальной защиты населения

администрации города Иванова

____________________________

от ________________________,

(ФИО)

проживающего (ей) по адресу:

____________________________

(адрес)

документ, позволяющий

идентифицировать

личность заявителя:

____________________________

____________________________

____________________________

Заявление

Прошу предоставить единовременную денежную выплату как гражданину Российской Федерации, проживающему в городе Иванове, получившему в результате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайной ситуации в городе Иванове вред здоровью, в размере _____________________ (________________________) рублей.

Денежные средства прошу ________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(перечислить на счет N __________, открытый в (наименование кредитной организации) / выплатить в кассе управления

____________________________________________________________________ _________.

социальной защиты населения администрации города Иванова)

_________________________ (дата)

_________________________ (подпись)