Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к постановлению
Администрации города Иванова
от 12 декабря 2018 г. N 1634

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

(ФИО)

проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________

документ, позволяющий идентифицировать личность заявителя _____________________

____________________________________________________________________ _________

в соответствии со статьями 3, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие ______________________________________

____________________________________________________________________ _________

(наименование территориального органа)

на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о месте жительства с целью предоставления мне единовременной денежной выплаты как члену семьи граждан Российской Федерации, погибших (умерших) в результате чрезвычайной ситуации на территории города Иванова, гражданам Российской Федерации, проживающим в городе Иванове, получившим в результате чрезвычайной ситуации вред здоровью, гражданам Российской Федерации, проживающим в городе Иванове, утратившим в результате чрезвычайной ситуации имущество (нужное подчеркнуть).

Настоящее согласие действительно в течение 5 лет с момента его получения.

_________________________ (дата)

_________________________ (подпись)