Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Иванова
от 11 декабря 2018 г. N 1619

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление сведений,
содержащихся в информационной
системе обеспечения
градостроительной деятельности"

Начальнику управления

архитектуры и градостроительства

Администрации города Иванова

от _____________________________

________________________________

(Ф.И.О. гражданина или

наименование юридического лица)

________________________________

________________________________

(адрес места жительства или

местонахождения)

________________________________

________________________________

(контактный телефон)

Заявление
о возврате уплаченной суммы

В связи с ___________________________________________________________________

прошу вернуть денежные средства, внесенные в счет оплаты предоставления сведений, содержащихся в ИСОГД, в сумме _____________________________________________ руб.

(___________________________________________________________________ ___ рублей)

сумма прописью

по следующим реквизитам:

Наименование получателя _______________________________________________________

Расчетный (лицевой) счет получателя _____________________________________________

Банк получателя _______________________________________________________________

ИНН/КПП банка получателя _____________________________________________________

БИК банка получателя _________________________________________________________

Кор. счет банка получателя ______________________________________________________

Приложение:

1. Платежное поручение от "___" ____________ 20__ г. N ____________.

2. Квитанция от "___" ____________ 20__ г. N _________________.

Дата "___" ___________ 20__ г.

Заявитель

______________________ фамилия, имя, отчество (для граждан); наименование, фамилия, имя, отчество, должность руководителя, печать (для юридических лиц)

______________________ подпись