Приложение 5. Заявление на предоставление академического отпуска

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных
общеразвивающих программ"

Директору МБУ ДО "ДШИ г.о. Кохма"

Колосовой Н.А.

_________________________________

(ФИО заявителя)

Паспорт __________________________

(серия, номер, дата выдачи)

_________________________________

(кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить академический отпуск моему ребенку,

фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество __________________________________________________________

дата рождения (число, месяц, год) ________________________________________

адрес проживания ______________________________________________________

обучающемуся _____________ класса программы __________________________

на период с _______________ 20___ г. по _______________ 20____ г.

Причина приостановления образовательных отношений: ___________

"___" ________ 20___г. (дата заполнения)

___________ (подпись)

/______________________ (расшифровка подписи)