Приложение 3. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных
общеразвивающих программ"

Директору МБУ ДО "ДШИ г.о. Кохма"

Колосовой Н.А.

_________________________________

(ФИО заявителя)

Паспорт __________________________

(серия, номер, дата выдачи)

_________________________________

(кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в МБУ ДО "ДШИ г.о. Кохма" моего ребенка

фамилия поступающего ____________________________________________________

имя, отчество _____________________________________________________________

дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________________

адрес проживания _________________________________________________________

на обучение по программе __________________________________________________

________________ музыкальный инструмент ___________________________________

Обучается в общеобразовательной школе N _______ класс _______ смена

Посещает детский сад ___________________________________________

Имеет музыкальный инструмент ___________________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

МАТЬ: ______________________________________________________

Ф.И.О. (полностью)

Телефон домашний ___________ сотовый _________ служебный ___________

ОТЕЦ: _________________________________________________________

Ф.И.О.(полностью)

Телефон домашний ___________ сотовый _________ служебный ___________

К заявлению прилагаю:

1. копию свидетельства о рождении ребенка (копию паспорта ребенка);

2. медицинскую справку об отсутствии противопоказаний для обучения.

"___" ___________ 20___г.

__________________ / (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)